引用本文：中华医学会消化内镜学分会. 消化内镜下纳米炭注射标记定位技能临床操作专家共识[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(11): 860-869. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20221018-00537.
消化内镜下纳米炭注射标记定位技能临床操作专家共识
中华医学会消化内镜学分会
（图片来自网络侵删）通信作者：王雯，联勤保障部队第九〇〇医院消化内科，福州 350025，Email：wangwenfj@163.com；令狐恩强，解放军总医院第一医学中央消化内科医学部，北京 100853，Email：linghuenqiang@vip.sina.com
【提要】 内镜下标记是目前常用的消化道病灶定位方法之一。内镜下纳米炭注射标记技能有定位准确、效果确切、不易消退、安全性好的优点，但运用效果与操作技能明显干系。随着该方法的推广利用，其操作技能亟待规范。为提高消化内镜下纳米炭注射标记的操作质量，由中华医学会消化内镜学分会牵头，约请海内干系领域专家对国内外有关文献和运用履历进行检索、谈论，制订本操作专家共识，内容涵盖内镜下纳米炭注射标记的东西及染色剂准备、适应证、禁忌证、操作方法和流程及并发症防治等方面。
【关键词】 染色与标记； 内窥镜； 消化系统肿瘤； 纳米炭； 操作规范
Expert consensus on the practice of endoscopic nanocarbon tattooing
Chinese Society of Digestive Endoscopology
Corresponding author: Wang Wen, Department of Gastroenterology, The 900th Hospital of Joint Logistics Support Force, Fuzhou 350025, China, Email: wangwenfj@163.com; Linghu Enqiang, Department of Gastroenterology, The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email: linghuenqiang@vip.sina.com
【Summary】 Endoscopic tattooing is one of the commonly used methods for localization of lesions in the digestive tract. Endoscopic nanocarbon tattooing has many advantages including accurate localization, definite efficacy, slow fading and good safety. However, its effectiveness is significantly associated with the technique and procedure of operation. With the application of endoscopic nanocarbon tattooing ,the procedure technique is in urgent need of regulation. To improve the procedure standard of endoscopic nanocarbon tattooing, Chinese Society of Digestive Endoscopology invited domestic digestive endoscopic experts to search and discuss the relevant literature and application experience at home and abroad, and develop this consensus on preparation of devices and dyes, indications, contraindications, operating methods, procedure and complications of endoscopic nanocarbon tattooing.
【Key words】 Staining and labeling; Endoscopes; Digestive system neoplasms; Carbon nanoparticles; Operation specification
随着消化内镜对消化道早期癌及其他小病灶的检出增多，腹腔镜下或消化内镜下微创治疗的运用越来越广泛，因此，术前精准定位病灶的需求也越来越多。胃肠道小病灶的定位方法目前紧张有术前内镜检讨、内镜下金属夹放置结合腹部平片［1］、消化道钡剂造影、术中内镜定位以及内镜黏膜下注射染色剂等。由于肠道的游离度高且伸缩性强，研究表明术前肠镜检讨不能准确确定结直肠肿瘤的精确位置，不应单独用于肿瘤的术前定位，尤其肠道肿瘤行腹腔镜手术时，肠镜确定的肿瘤部位与术中直视下定位间的差异达6.38%~21.03%［2‑5］。内镜下金属夹放置结合腹部平片定位因金属夹可能在术前脱落及部分肠段活动度较大等缘故原由导致定位不精准［6］。消化道钡剂造影不仅对病灶定位精准性较差，而且钡剂对手术有影响，此法已基本不用于胃肠术中定位。而在腹腔镜或开腹手术中运用内镜光源进行定位虽然较准确，但有导致胃肠腔明显积气、腹腔镜手术操作空间减小的缺陷，且过程繁琐，手术韶光明显延长，并可能污染手术区域。因此，术前内镜下注射染料标记的方法受到重视，尤其是近年我国逐渐运用广泛的内镜下纳米炭注射标记，证明能帮助外科医师在术中迅速准确地找到病灶，减少手术创伤，缩短手术韶光，这一上风在未陵犯浆膜面的早中期消化道肿瘤中更为明显［7‑10］。但研究及临床运用创造，内镜下纳米炭注射标记法的效果与操作细节明显干系，如果标记时操作禁绝确、不规范，不仅术中可能无法找到标记点，而且会影响手术视野，增加手术难度，延长手术韶光［11］。因此，为规范消化内镜下纳米炭注射标记定位技能的操作规范，使其发挥更好的临床浸染，中华医学会消化内镜学分会组织干系专家制订此消化内镜下纳米炭注射标记定位技能临床操作共识，供临床医师操作参考。
一、消化内镜下注射标记法的发展进程消化内镜下注射标记法是指通过内镜注射针将无菌染料注入胃肠道病灶周围的黏膜下层，以帮助在后续外科手术中从浆膜面识别病灶，或在后续内镜检讨治疗中快速找到先前内镜下创造的病变或切除的区域，从而实现胃肠道病灶的准确定位。该方法最早可追溯至1958年，Sauntry等［12］首次运用蓝染料标记结肠息肉切除术后的位置。此后，内镜标记法陆续开始运用于食管、胃和肠道的病灶定位［13‑15］。文献宣布运用于内镜标记的染料有靛胭脂、甲苯胺蓝、异硫蓝、苏木精、伊红、炭染料、吲哚菁绿、99‑mTc‑锑胶体以及自身血等［15‑19］。个中99‑mTc‑锑胶体定位方法具有放射性，术中须要运用手持射线探测器确定手术范围［19］；自身血标记方法仅见到少量病例宣布，其安全性及有效性短缺临床数据支持；而靛胭脂、甲苯胺蓝、异硫蓝、苏木精、伊红等染料24 h内大部分已被接管，均不适宜临床利用［15］。
炭染料自20世纪70年代以来开始运用于内镜标记，常用的有印度墨水、SPOT®和纳米炭。印度墨水不是正式的医用试剂，含颗粒不均的炭颗粒及乙二醇、苯酚、虫胶和明胶等溶剂，身分较繁芜，可能会引起标记部位的炎症反应或过敏反应，且利用时需稀释和消毒，各医院利用的浓度、剂量都有所不同，浓度高时会引起黏膜溃疡，因此利用逐渐减少。SPOT®是一种炭颗粒更细、生物相容性更好的炭染料，也是唯一通过美国食品药品监督管理局认证可运用于内镜标记的试剂，但海内目前临床运用尚少。纳米炭混悬注射液是我国近年来运用较广泛的炭染料药品，临床研究证明，内镜下注射纳米炭标记胃肠道病灶操作简便、术中肉眼可见、安全、长效、定位准确，能帮助外科医师迅速找到病灶［7，20‑21］。
二、纳米炭注射标记定位及淋巴结示踪事理纳米炭混悬注射液由均匀粒径为150 nm的纳米活性炭、助悬剂聚维酮 K30和生理盐水按一定的比例稠浊制成。纳米炭最早作为一种淋巴示踪剂运用于临床。因人体毛细淋巴管内皮细胞间隙为120~500 nm，纳米炭颗粒可凭借组织液与淋巴液之间的压力差和巨噬细胞吞噬浸染，快速、特异地进入毛细淋巴管，进而移行到淋巴结中并较久滞留，使淋巴结黑染达到淋巴结示踪的目的。研究认为这对确定前哨淋巴结、改进淋巴结清扫效果具有主要意义［22‑25］。后续研究创造纳米炭注射液在胃肠道病灶的标记定位效果良好，由于毛细血管内皮细胞间隙仅为30~50 nm且毛细血管有完全的基膜，纳米炭注射到局部组织间隙后无法进入毛细血管，不易随血流消散，除部分颗粒进入淋巴系统外，大部分会在局部显示为明显的、存留韶光很长的、肉眼可见的黑斑，因此能起到良好的病灶标记定位浸染［26］。系列临床研究结果显示，内镜下将纳米炭注射至黏膜下层后，无论黏膜面还是浆膜面，均能显色明显，对开腹手术、腹腔镜手术及内镜下诊治的病灶定位均有很好的效果［7‑10，20‑21］。且纳米炭内镜下注射后安全性良好，无发热等全身炎症反应，纳米炭颗粒残留部位亦未见明显的炎症反应或纤维组织增生，未创造对动物呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统等产生影响，无毒性反应、致癌性和致突变性以及过敏反应的宣布［27］。目前纳米炭标记定位技能已在海内肿瘤外科、消化内科及内镜科得到广泛推广。
三、适应证及禁忌证（一）适应证
1.胃肠肿瘤等疾病拟行外科手术须要病灶定位的患者
大量研究表明，胃或结直肠肿瘤外科手术前行内镜下纳米炭注射标记可帮助外科医师术中快速准确定位病灶并精准切除，减少手术韶光及创伤［28‑33］。特殊是近年来开展越来越多的全腹腔镜手术、机器人手术及经自然腔道内镜手术等微创手术，如果定位不精准，可能须要重新调度腹壁操作孔位置乃至中转开腹，而二次手术时由于腹腔粘连等情形对精准定位哀求更高。个中，胃食管交界处肿瘤术前准确定位还对手术办法的选择具有重大意义，研究显示胃食管交界处腺癌术前行内镜下纳米炭注射标记，不仅有利于快速创造病灶，准确探查肿瘤位置，还可避免不必要的开胸手术［34‑35］。对付腹膜反折以下部位的直肠病灶是否进行炭染料标记尚有争议。有研究认为易造成手术视野污染，不建议进行［36］；另有研究认为此部位肿瘤标记对手术切缘判断具有主要意义，但操作须要规范、准确［37］。关于食管肿瘤患者是否有必要进行术前纳米炭注射标记，目前干系研究宣布较少。
2.早期结直肠癌或癌前病变行内镜切除术后，须要标记定位以备追加内镜或外科手术或须要定期内镜复查的患者
由于内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）等方法切除早期结直肠癌或癌前病变后，常日瘢痕较小且暗藏，肠镜记录病灶位置亦不十分准确，因此复查肠镜时可能不易不雅观察到原切除部位，常需耗费大量韶光探求。研究创造内镜术后在创面附近行纳米炭标记，复查时内镜医师可根据黏膜面的黑斑快速找到原手术部位，仔细不雅观察有无复发迹象，减少内镜复查时的操作韶光，提高效率和准确性，而且黑斑存在韶光长（长达半年至一年），十分有利于术后定期内镜复查［36，38］。若胃肠早期癌内镜切除术后病理结果提示须要补充ESD或追加外科手术，纳米炭标记可以赞助定位，增加手术精准性和效率［7‑10］。
3.结肠镜检讨中创造结肠病变需进一步辇儿内镜诊治但病灶较暗藏的患者
对付结肠镜检讨中创造的较暗藏病灶，如侧向发育型肿瘤［39］，由于下次结肠镜找到该病灶进行充分评估或内镜下切除可能较困难，建议在首次结肠镜检讨时行内镜下标记，可帮助内镜医师再次进镜时迅速创造病灶［36，40］。
4.胃肠恶性肿瘤拟行新赞助治疗的患者
胃肠恶性肿瘤术前新赞助治疗可能使部分病灶缩小乃至消逝，肿瘤分期降落［41］，这可能使得后续外科手术中止定肿瘤位置及边界较困难。研究创造胃肠恶性肿瘤行新赞助治疗前行病灶周边的内镜下纳米炭标记，能使临床或病理缓解的患者手术时做到准确定位，并可按新赞助治疗前的肿瘤边界进行切除，得到更精准的安全间隔［42‑44］。无法达到转化治疗目标的患者，新赞助治疗前内镜下纳米炭标记也能帮助复查胃肠镜时准确比较治疗前后病灶大小，以评估疗效，辅导后续治疗方案的制订［20］。
5.需行全小肠镜检讨的患者及小肠镜中诊断小肠疾病需外科手术治疗的患者
疑惑小肠病变行小肠镜检讨时，若须要经口与经肛会师检讨以确保全小肠病变无遗漏时，可以在首次小肠镜到达的最远端注射纳米炭标记。中国小肠镜操作指南提出小肠镜标记后的对接率为评价小肠镜检讨质量的“金标准”，推举小肠镜顺行检讨时在首次到达部位行纳米炭标记，方便后续逆行检讨的对接［45］。对付诊断小肠出血或肿瘤等疾病须要外科手术的患者，亦可以在病灶周围进行纳米炭标记，避免术中定位病灶困难、延长手术韶光、增加手术风险［46］。
6.上消化道重修术后需行经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的患者
ERCP是目前诊断和微创治疗胆胰疾病的紧张手段之一，成功的ERCP紧张步骤是找到十二指肠乳头或胆肠、胰肠吻合口。上消化道重修术后行ERCP插管率明显降落，缘故原由之一是外科手术造成上消化道构造的改道重修，导致ERCP进镜路径变得繁芜［47‑48］。若在首次到达十二指肠乳头部位后利用纳米炭标记进镜线路的肠襻，将利于再次进镜时高效快速到达乳头位置。
7.其他须要标记定位的消化系统疾病患者
研究显示术前超声内镜勾引下细针注射染料标记有助于术中胰腺病灶的精确定位，用于胰腺远端病变和操持腹腔镜下远端胰腺切除术的患者具有较好的临床代价［49‑50］。但目前纳米炭混悬注射液在此方面的运用尚有待进一步研究。
（二）禁忌证
1.所有符合消化内镜检讨禁忌证的患者
如严重心肺等主要器官功能障碍者，严重神经系统疾病者，休克、意识障碍者，消化道穿孔的急性期、烈性传染病、凝血功能严重障碍者等。
2.对纳米炭注射液过敏者
据统计目前纳米炭注射液均匀利用量约30万例/年，尚未见明显过敏事宜宣布，故术前无需常规行纳米炭过敏试验。
四、术前准备（一）患者准备
1.知情赞许：医师在内镜下纳米炭注射标记术前奉告患者及家属操作的意义、必要性、详细方法、术前准备、可选择的其他替代方法、可能涌现的并发症及把稳事变等，患者和（或）家属理解并赞许后签署干系知情赞许书，并做好生理准备。
2.术前检讨：同其他二级以下内镜治疗技能的术前检讨，如血常规、凝血功能、心电图等，必要时须进行心肺功能检讨。
3.抗血栓药物调度：内镜下纳米炭注射标记术引起的消化道出血概率极低，属于低出血风险操作，在服用抗血栓药物患者中操作时，按低出血风险内镜操作管理。
4.胃肠道清洁：基本同常规内镜检讨，上消化道标记患者同普通胃镜检讨准备，下消化道标记患者同普通肠镜检讨准备。对付不完备性肠梗阻患者，应尽可能在肠梗阻解除并完成相应肠道准备后再行操作，对付远端结肠癌及直肠癌伴梗阻患者可在灌肠清洁肠道后操作。
5.麻醉办法：本操作在复苏、麻醉或镇静状态下均可进行。为提高患者舒适度，推举采取静脉麻醉镇静办法，尤其是上消化道操作时更为推举。行麻醉下胃肠镜操作前，须请麻醉医师评估麻醉风险。
（二）东西及药品准备
1.电子胃镜、结肠镜或小肠镜及干系配套设备
2.一次性内镜用注射针，1 mL及10 mL注射器，必要时可加用金属夹
3.纳米炭注射液，生理盐水，有条件者建议利用玻璃酸钠注射液
五、临床操作规范
（一）标记机遇
由于纳米炭内镜下黏膜下注射后在注射位点可较长期存留，因此标记机遇制订的原则为符合临床须要，且只管即便减少患者因重复内镜或肠道准备而造成的痛楚及医疗用度增加，争取提高患者的舒适度、接管度。
1.胃肠肿瘤等疾病拟行外科手术须要病灶定位的患者，推举于外科术前1周至术前1 d行家内镜下纳米炭注射标记
Feingold等［51］建议为减少内镜检讨次数，在诊断性内镜检讨同时即可进行内镜标记。但临床实际事情中此时尚未明确患者后续的治疗方案，且没有进行充分的奉告及知情赞许，未准备干系试剂，因此常常无法进行内镜标记。研究认为胃病灶标记可以在术前1周以内任何韶光进行；肠道手术的患者常日推举于术前1周至术前1 d进行内镜下标记，个中在术前1 d最为得当［7，21，52］，由于此时为肠镜下纳米炭标记所做的肠道准备，可以免除肠道手术所需的再次肠道准备，且内镜标记过程中注气所导致的胃肠胀气经由1 d也可接管，避免手术当日行内镜下标记导致胃肠胀气影响腹腔镜手术视野的弊端。纳米炭运用淋巴结示踪目的的内镜下注射机遇，本共识不作描述。
2.早期结直肠癌或癌前病变行内镜切除术后须要标记定位的患者，以及结肠镜检讨中创造结肠病变需标记定位的患者，推举内镜检讨或手术完成时即行纳米炭注射标记
此时标记可避免后续内镜检讨和治疗时探求病灶困难，亦可避免待病理检讨结果提示需追加内镜或外科手术时再进行病灶创面标记导致的重复肠道准备及内镜操作。
3.胃肠恶性肿瘤拟行新赞助治疗的患者，推举于新赞助治疗前任何机遇进行标记
初次诊断性内镜检讨时因无法明确后续治疗方案，常常无法立即标记，当该类患者确定放（化）疗方案时即可考虑按需求行内镜下纳米炭注射标记，机遇无分外。
4.需行全小肠镜检讨的患者及诊断小肠疾病需外科手术治疗的患者，推举在首次（经口或经肛）小肠镜结束时或创造病灶即时进行纳米炭注射标记
小肠镜检讨韶光较长，发生不良事宜的风险较大，若已创造须要手术的病灶或需后续小肠镜对接时可立即在目标部位行纳米炭标记［45］。
5.上消化道重修术后患者，推举办ERCP术前或术中即时按须要进行内镜路径纳米炭注射标记
利于再次进镜探求十二指肠乳头时快速到达。
（二）标记部位
内镜下纳米炭注射标记的注射位置一样平常选择于病灶旁或其他须要标记的位置，详细依据病灶的部位、大小、性子、形态及标记目的稍有不同。但无论内镜医师选择何处作为标记部位，均应在内镜报告中详细描述病灶的情形及注射标记的干系信息，后者包括注射的药物名称、剂量、注射方法、相对付病灶的间隔、详细方位等，并拍照或录像记录（须有含标记点及病灶在内的远景、近景图），利于后续手术或内镜医师查阅参考及互换。
1.结直肠肿瘤，推举间隔病灶的肛侧1~2 cm处进行环肠周标记肠壁3~4个点
一样平常结直肠肿瘤定位建议仅标记病灶的肛侧［36‑37，40，53‑57］。由于涉及安全切除长度及保肛问题，肛侧准确定位对付结直肠癌的外科手术精准切除至关主要，尤其是左半结肠及直肠肿瘤。而结直肠病灶口侧因可切除肠段较长，常日切除位置离病灶较远，定位意义较小，且病灶两侧均标记会增加用度及时间本钱，风险性亦增加；其余结直肠肿瘤可能因肠腔梗阻，肠镜常无法到达病灶口侧，因此，除非为肠道多节段的病变须要病灶两侧标记，否则肛侧标记即可。标记时哀求环肠腔四象限至少标记3点（图1、2），目的是无论病灶位于肠腔的哪个侧壁，在外科术中均易于浆膜面看到标记点［57‑60］，特殊是系膜较多的肠段，如直肠。
关于内镜下注射标记点与病灶边缘的间隔，不同的研究及共识建议有所不同，国外共识建议3~5 cm之间［37，39］，但海内近年较多研究认为距病灶边缘1~2 cm注射为宜［8，20，41，61‑63］，由于注射点离病灶间隔少于1 cm时可能会注射到潜行病变，导致针道栽种转移的可能性增加，而离病灶边缘太远（>2 cm）则内镜下估计间隔的准确性较差，不利于定位准确。对付多个病灶或多部位肿瘤拟行连续肠段切除时，Yang等［57］建议标记点可在最近端病变的口侧2 cm和最远端病变的肛侧2 cm，这样可以帮助外科医师一次性精准切除。对付低位直肠癌患者或胃食管交界处癌患者，准确定位的意义更加主要。
虽然标记点距病灶边缘的间隔各研究尚未完备达到同等，但须明确的是，同一医疗单位要统一，且内镜医师书写内镜报告时须详细描述标记位置并奉告外科医师，以准确辅导外科手术时病灶切除。
2. 需待下次内镜诊治的结肠病变，推举间隔病灶或创面的肛侧3~5 cm环管腔标记1~2个点
对付结肠镜检讨创造的需后续内镜诊断和治疗的较暗藏的结肠病灶，推举间隔病灶边缘3~5 cm进行纳米炭注射标记，因纳米炭黏膜下注射后黏膜面黑斑随韶光延长可能涌现晕染扩大，若注射点间隔病灶过近，可能影响后续内镜手术切除时黏膜下视野［10］。可以仅标记1~2个点，由于内镜不雅观察黏膜面黑斑较外科从浆膜面找到黑斑更随意马虎。若病变位于盲肠、回盲瓣附近或直肠下段，则无需标记，由于这些部位有分外的解剖标志可作为参考，内镜定位较随意马虎［39］。
3.须要标记定位的早期结直肠癌或癌前病变内镜切除术后创面，推举间隔创面边缘的肛侧2~3 cm处环管腔标记2~3个点
对付行内镜下病灶切除术的患者，2019年美国结直肠病灶内镜切除多中央事情组推举见地［39］及2021年揭橥的结肠内镜标记国际Delphi共识［37］均建议距内镜切除的创面远端（肛侧）3~5 cm环周2~3个点进行内镜下注射标记，这样无论对付远期内镜下复查，还是对付病变复发时再行内镜下切除，标记效果均较好。但此类患者的标记目的除了便于内镜下再次手术或定期复查外，还有部分患者是术后病理提示非治愈性切除需追加外科手术，为避免间隔病灶太远影响手术精准性，因此统一推举间隔创面2~3 cm处标记2~3个点，可兼顾后续可能的内镜诊治或外科手术定位（图3）。
4.食管胃交界处肿瘤，推举纳米炭联合金属夹“双标记”，于间隔病灶边缘口侧1~2 cm处同一平面对侧标记纳米炭2点及金属夹1枚
因食管无浆膜层，纳米炭标记后晕染至食管外膜范围较大，因此不建议间隔病灶太远标记，亦不建议标记点过多，推举间隔病灶1~2 cm处环管腔标记2点（图4）。近几年内镜下金属夹标记广泛用于胃肠道肿瘤腹腔镜手术［21，64‑67］，对付食管胃交界病灶，口侧切除范围至关主要，可能影响手术入路办法。研究创造纳米炭联合金属夹标记后，术前行腹部平片可帮助外科医师判断食管胃交界处肿瘤病灶与膈肌的相对位置，术前即可决定是否须要开胸；而术中外科医师又可依据纳米炭黑染的肉眼可视性准确判断病灶口侧边界［35］。而且在纳米炭标记前先于标记部位放置1枚金属夹可帮助内镜医师准确判断注射点，避免因食管胃蠕动导致纳米炭注射点的选取准确性低落，因此纳米炭联合金属夹“双标记”可能效果更好［68‑69］。
5.胃肿瘤推举间隔病灶边缘1~2 cm处环病灶四象限共4点行纳米炭标记
胃部肿瘤的位置决定了外科手术切除办法的不同，特殊是胃体肿瘤的确切位置对付选择全胃切除术或胃大部切除术至关主要。较多中央建议于胃肿瘤病灶口侧2~5 cm进行标记，因病灶的近端位置对手术选择具故意义［48，64，70‑71］。也有中央于胃病灶口侧及肛侧均进行标记［25］。由于手术中首先不雅观察到的是胃前壁，也有研究在间隔病灶口侧1 cm处及同一水平线的胃前壁共标记2个位点［7，21］。但因胃腔较大及蠕动等缘故原由，实际操作中较难准确定位同一水平线，存在前壁标记位置偏差较大的可能。其余，因胃壁较厚，纳米炭标记的黑斑在浆膜面有时显示不明显。综合以上成分，我们推举进行环病灶标记4点，既能显示病灶口侧位置，也可显示病灶大小，方便手术时快速找到病灶并准确切除（图5）。研究还创造金属夹联合纳米炭标记可在纳米炭晕染面历年夜或浆膜面不可见黑染等情形时提高定位效果［22］，因此临床上也可根据情形考虑胃癌术前标记时选用纳米炭联合金属夹“双标记”。
6.小肠疾病患者，推举标记位点同结直肠肿瘤；需行全小肠镜检讨的患者，推举标记位点为首次小肠镜到达部位的任何侧壁1~2个点
因小肠构造类似结肠，我们推举小肠病变标记位置和点数同结直肠肿瘤［45］。对付需行全小肠镜检讨的情形，推举在首次经口或经肛小肠镜检讨的到达部位行纳米炭标记1~2点，方便后续小肠镜检讨的对接［44］（图6）。详细标记方法为先空针注射生理盐水，待黏膜下层隆起后，再次注射纳米炭，担保纳米炭精准注射于小肠壁的黏膜下层。小肠镜的纳米炭注射为永存标记，纵然间隔标记韶光较久，也可作为后续小肠镜检讨的标记点。为提高小肠镜检讨的阳性率，推举提高全小肠检讨完成率（即对接率）。
7.上消化道重修术后患者行ERCP术时，推举每个分岔口的目标肠襻行纳米炭标记1~2点
此类患者标记的目的是再次进镜时能快速识别通往十二指肠乳头的肠襻，因此标记1~2点后明确位置即可。建议内镜找到十二指肠乳头后，退镜时在每个肠襻分岔口的目标肠襻行纳米炭黏膜下注射标记1~2点，利于后续再次进镜时准确找到输入襻。
（三）注射方法
内镜下纳米炭注射标记操作方法可分为“一步法”“两步法”和“三明治夹心法”，目前研究显示“两步法”具有标记效果好且操作简便的优点。
1.内镜下纳米炭注射标记“一步法”操作方法
“一步法”为传统的内镜下注射标记方法，指内镜下直接将染料注射入消化道管壁的黏膜下层。该方法大略、用时少，但对炭染料的研究创造，其缺陷紧张是注射针头位置不能确认是否位于黏膜下层，如位置太浅可能药液注入消化道管腔，导致标记失落败、摧残浪费蹂躏药液（有时需用到1 mL纳米炭注射液），并影响后续注射视野；如位置太深到达肌层及以外，可能涌现透壁注射污染腹腔，影响外科手术视野，并加大腹腔传染风险［54，59］。
图6 小肠纳米炭标记 6A：小肠镜下首次到达部位行纳米炭标记1个点；6B：小肠镜纳米炭标记的浸染示意图 图7 内镜下纳米炭注射标记“两步法”示意图 7A：于黏膜下层注射1 mL旁边生理盐水；7B：在隆起明显处进针于黏膜下层注射0.1 mL纳米炭
2.内镜下纳米炭注射标记“两步法”操作方法
内镜下注射针以15°~45°角进针穿刺入黏膜下层，推注0.5~1 mL生理盐水，当黏膜抬举良好形成水垫时即可确保注射入黏膜下层；每个预定标记点均注射形成生理盐水水垫后，从内镜活检钳道拔出注射针，注射针尾端连接装有生理盐水的1 mL注射器，用此内镜注射针自针尖倒吸取一支（0.5 mL）纳米炭注射液，使注射针管道的前端中充满纳米炭；将装有纳米炭的注射针插入活检钳道，在前述水垫隆起明显处穿刺，每点缓慢推注约0.1 mL纳米炭混悬液，注射完毕可利用注射针的外鞘管压迫穿刺点数秒，以减少纳米炭自针眼漏出（图7）。研究创造，内镜下染料注射标记“两步法”能显著改进“一步法”注射深度不得当的缺陷［54］，降落染料腹腔渗漏风险［57，59，62，72］。
3.推举玻璃酸钠生理盐水溶液作为内镜下纳米炭注射标记“两步法”形成黏膜下层水垫的注射溶液
生理盐水一贯是运用最广泛的黏膜下注射溶液，它随意马虎得到且安全性高、本钱低，缺陷是易弥散导致水垫消退，特殊是行肠道的黏膜下注射后，抽吸纳米炭并将注射针进入肠腔时常创造水垫消退明显，有时需增加生理盐水注射量或再次黏膜下注射，增加操作的韶光和难度，同时较多的生理盐水水垫可能导致后续纳米炭标记的黑斑晕染面历年夜，进而影响手术医师对病灶边界的判断。玻璃酸钠具有较高的黏度和保水能力，是目前ESD最常用的黏膜下注射溶液之一［73］。最近有研究将其运用于内镜下纳米炭注射标记的“两步法”，创造利用一定浓度的玻璃酸钠生理盐水溶液（适宜配比为玻璃酸钠与生理盐水比例为1∶3）进行黏膜下注射，可较随意马虎供应足够高的黏膜下水垫并保留足够长的韶光，方便后续注入纳米炭溶液，此外，在术中不雅观察创造，利用玻璃酸钠赞助的纳米炭标记黑斑，晕染范围较纯挚利用生理盐水更小［70］。
4.内镜下纳米炭注射标记“三明治夹心法”操作方法
有团队参考胃底静脉曲张注射组织胶时的“三明治夹心法”进行内镜下纳米炭注射［63，74‑76］，其事理与“两步法”类似，均为先注射黏膜下水垫后再注入纳米炭注射液，不同点是“两步法”为完成所有注射位点的水垫注射后，再依次在每个位点的水垫中注入纳米炭混悬液，而“三明治夹心法”是在每个标记点完成黏膜下注射生理盐水、注射纳米碳混悬液、再次注射生理盐水以推送针鞘内的纳米碳3个步骤，完成一个位点后再重复此方法注射下一个位点。“三明治夹心法”操作较“两步法”更为繁芜，若利用一根注射针完成所有操作，则需准确打算每个位点所需纳米炭的剂量及注射纳米炭前后生理盐水的注射量，且针鞘内纳米炭易与生理盐水稠浊导致如“一步法”类似的缺陷；若利用多根注射针，则用度增加。
六、并发症及防治干系研究显示内镜下注射标记的并发症紧张包括透壁注射、炎症、出血、肠梗阻、肿瘤针道转移等，但发生率低，约0.22%［77］。在进行内镜下纳米炭注射标记时须遵照标准、规范的操作方法，方可达到预期的标记效果并防治可能的并发症或不良事宜。
1.注射位置的选择应规范，并在内镜报告上详细记录，避免肿瘤针道转移或定位不准确
如注射位点紧邻肿瘤有可能导致注射针刺入肿瘤，将疏松脱落的肿瘤细胞带入周围组织或血液循环中，肿瘤沿针道栽种或转移［78‑80］。虽然外科手术会将注射标记点切除，可能纵然有肿瘤针道栽种一样平常亦不影响患者预后，但仍建议应只管即便防止此不良事宜的发生，为此，内镜下纳米炭注射标记位点应选择在距肿瘤病灶1~2 cm或以远。特殊要强调的是，在内镜报告上应详细记录标记注射的详细位置，以利准确定位。
2.注射深度应明确为黏膜下层，避免注射过浅或透壁注射
内镜下注射纳米炭标记须确保在黏膜下层，因注射至黏膜层内常易导致浆膜或外膜面无法找到标记黑斑，或者涌现肠腔内黑染，影响其他点位注射的视野；而注射至肌层或透壁注射至浆膜层及以外，则不仅可使出血或炎症的可能性增加，乃至可致肠壁的血肿、脓肿、局限性腹膜炎、腹腔粘连等情形［81］，更主要的是，透壁注射易导致胃肠道系膜和腹膜弥漫性黑染，从而使得外科手术视野不清，极大影响手术操作。为此，要把稳内镜下注射时的进针角度。目前国内外学者都认同注射针保持45°刺入黏膜下层的做法［20，82］，但在实际操作过程中不能完备担保注射针刺入的角度，而且注射过程中角度易受呼吸动度、胃肠蠕动等的影响。因此，建议以15°~45°角进针刺入黏膜下层即可。利用“两步法”对注射角度哀求降落，可显著减少透壁注射的问题。
3.每一位点注射标记所用纳米炭剂量须规范，避免标记黑斑显示不清或弥散
“两步法”内镜下纳米炭注射标记所需纳米炭注射液剂量较少，常日标记一个病灶注射2~4个点、每个点注射0.1 mL即可知足须要。注射剂量过少可能会造成浆膜面黑斑过小，被系膜覆盖后术中无法不雅观察到黑斑；注射过多则可能造成黑斑晕染弥散明显，影响定位精度，压力过大乃至造成纳米炭外渗至腹腔，影响进一步的手术或治疗操作。
4.行纳米炭标记时的内镜操作须遵照规范、安全的原则
2019年美国结直肠病灶切除共识［39］建议注射标记内镜操作时只管即便利用CO2注气，以减轻患者术后腹痛、腹胀的发生，如利用空气注气则应尽可能少注气，术后只管即便吸净气体。同时，内镜下注射操作要重视无菌操作原则，注射后须不雅观察针眼处有无渗血，必要时不雅观察患者生命体征变革，如有腹痛、腹胀、便血等非常情形及时处理。
总之，内镜下纳米炭注射标记技能对消化道肿瘤的外科手术、内镜下切除术后复查、放化疗治疗后复查、小肠镜检讨以及ERCP检讨等多方面均有主要的定位赞助代价。对其临床操作的规范，有利于该技能的推广运用。当然，由于内镜下纳米炭注射标记技能临床运用韶光尚不长，目前仍存在一些问题有待研究和解决，如“直肠腹膜返折以下标记后肠外间隙污染率高，是否推举该部位标记？”“内镜下切除病灶后哪些情形需利用该标记技能？”等。有待新的循证医学证据增加后再更新本共识。希望本操作共识能促进纳米炭注射标记定位技能的遍及、规范和创新发展。
参与本共识谈论与制订的专家（按姓名汉语拼音排序）：包郁（四川省肿瘤医院），柴宁莉（解放军总医院第一医学中央），陈丰霖（福建医科大学附属协和医院），杜奕奇（海军军医大学第一附属医院），金震东（海军军医大学第一附属医院），李达周（联勤保障部队第九〇〇医院），廖专（海军军医大学第一附属医院），令狐恩强（解放军总医院第一医学中央），刘枫（同济大学附属第十公民医院），刘建强（复旦大学附属肿瘤医院），刘俊（华中科技大学同济医学院附属协和医院），刘梅（华中科技大学同济医学院附属同济医院），彭贵勇（陆军军医大学第一附属医院），施瑞华（东南大学附属中大医院），孙思予（中国医科大学附属盛京医院），唐涌进（中华消化内镜杂志编辑部），宛新建（上海市第六公民医院），王东（上海交通大学医学院附属瑞金医院），王贵齐（中国医学科学院肿瘤医院），王雷（南京大学医学院附属鼓楼医院），王蓉（联勤保障部队第九〇〇医院），王雯（联勤保障部队第九〇〇医院），王拥军（都城医科大学附属北京友情医院），王瑜（联勤保障部队第九〇〇医院），吴齐（北京大学肿瘤医院），徐雷鸣（上海交通大学医学院附属新华医院），杨爱明（中国医学科学院北京协和医院），于红刚（武汉大学公民医院），张筱凤（浙江大学医学院附属杭州市第一公民医院），钟宁（山东大学齐鲁医院），周平红（复旦大学附属中山医院），祝荫（南昌大学第一附属医院），邹多武（上海交通大学医学院附属瑞金医院），邹晓平（南京大学医学院附属鼓楼医院）
执笔者：王蓉、王雯、余砾、詹红丽、王佳慧（联勤保障部队第九〇〇医院）
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DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20221018-00537
收稿日期 2022-10-18 本文编辑 朱悦 唐涌进
